El AUGE/GES es un derecho garantizado por Ley para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres, que consiste en la facultad de exigir el cumplimiento de las siguientes Garantías para los 85 problemas de salud incluidos en el Decreto.
I. Acceso: Es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.
II. Calidad: Desde el 1° de julio del año 2013 el profesional o técnico que brinde atenciones a pacientes que tienen un problema de salud contemplado en el AUGE/GES debe estar inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia y que está disponible en su página web.
III. Oportunidad (plazo máximo de espera): Existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. (Puedes revisar los plazos para cada patología ingresando a su respectiva infografía aquí).
IV. Protección Financiera: Es la contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos (ver Tabla y ejemplo).
| Beneficiario AUGE/GES | % del valor establecido en el Decreto AUGE/GES | Tope 1 Enfermedad | Tope 2 o más Enfermedades | Independientes |
|---|---|---|---|---|
| Fonasa Grupo A-B y personas de 60 años y más | Gratuidad | Gratuidad | Gratuidad | Gratuidad |
| Fonasa Grupo C | 10% | 21 Cotizaciones | 31 Cotizaciones | 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos últimos 12 meses |
| Fonasa Grupo D | 20% | 29 Cotizaciones | 43 Cotizaciones | 2 veces el promedio de sus ingresos los últimos 12 meses |
| Isapres | 20% | 29 Cotizaciones (Suma de copagos no debe exceder 122 UF) | 41 Cotizaciones (Suma de copagos no debe exceder 181 UF) |
Si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre.
Si el consultorio, centro médico, hospital o clínica de la red no atiende al paciente dentro del plazo establecido en el problema de salud, dispone de 30 días para presentar un reclamo ante el seguro de salud, ya sea el Fonasa o la Isapre. En caso que la persona no haya sido notificada como paciente AUGE/GES no se aplicará el plazo máximo definido para recepcionar el reclamo.
Desde el momento que presentó el reclamo, el Fonasa o la Isapre tienen un período de 2 días para asignar un nuevo centro de salud, el cual deberá brindar la atención en un plazo máximo de 10 días.
Si no recibe respuesta dentro de estos 2 días, o el establecimiento no está en condiciones de resolver su problema de salud garantizado, debe acudir a la Superintendencia de Salud, durante los 15 días siguientes, con el fin de presentar un nuevo reclamo. En un plazo de 2 días la Superintendencia de Salud deberá asignar un tercer centro asistencial y éste deberá resolver su problema de salud garantizado en los 5 días siguientes desde la designación.
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